Почему профосмотры не дают ожидаемого онкологами результата?
Публикация в "Медицинской газете"
Профилактические обследования играют важную роль в выявлении предопухолевой и раковой патологии на ранних стадиях. В НИИ онкологии Томского национального исследовательского медицинского центра провели анализ их результативности на территории Сибири и Дальнего Востока, и выяснили, какие проблемы сдерживают потенциальную результативность профилактики рака и возможность его своевременной диагностики.
Говорящие цифры
Вообще, согласно данным Международного агентства по изучению рака, рост онкозаболеваемости – это общемировая тенденция. По прогнозу, к 2030 году ещё 24 млн. человек заболеют, а 12,9 млн. человек умрут от онкологических заболеваний, что на 70% и 57% соответственно больше заболевших и умерших в 2012 году.
Для экономически развитых стран характерны повышение заболеваемости в связи со старением населения и факторами риска, сопровождающими развитие цивилизации, а также динамическое снижение смертности, которое обусловлено прогрессом в диагностике, лечении и профилактике рака. Что касается России, здесь ежегодно выявляется около 675 тысяч новых случаев онкологических заболеваний; погибает от злокачественных новообразований около 270 тысяч человек.
Итак, что показало исследование Томского НИИ онкологии? Онкологическая заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований на территории Сибири и Дальнего Востока выше, чем в среднем по России. Организация онкологической помощи в целом похожа на среднероссийскую, но имеет особенности, которые объясняются медико-географическими отличиями этой огромной территории. Так, малая плотность населения - 3,9 и 1,2 человека на кв. км в СФО и ДФО (в РФ - 8,6 человек на 1 кв. км.) - ассоциирована с удалённостью, изолированностью территорий, сложной транспортной схемой, суровым климатом, что значительно осложняет оказание медицинской помощи.
В 2023 году онкологическими заболеваниями страдали 3,5% населения Сибири и Дальнего Востока. За пять лет реализации Федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» на этих территориях, как и по стране в целом, значительно улучшились основные целевые показатели качества онкологической помощи: выше стал уровень морфологической верификации опухоли, ранней диагностики (I-II стадии рака), удельного веса состоящих на учёте 5 и более лет, снизилась летальность в течение первого года с момента установления онкологического диагноза.
При этом в 2023 году имели I-II стадии рака в СФО 59%, в ДФО 58% больных. Это не самые высокие показатели. Зато одногодичная летальность высокая - 21%.
Ещё немного убедительных цифр. Выявляемость опухолей на стадии in situ - самый впечатляющий по контрастности показатель. Так, при раке шейки матки максимальный уровень максимально раннего выявления болезни достиг как раз в Томской области - 168 случаев рака in situ на каждые 100 случаев выявленного инвазивного рака. В Сахалинской области - 126, Забайкальском крае -110 случаев. Минимальные же показатели в Еврейской АО - 4,8 и Омской области - 5 случаев опухоли, выявленной на доклинической стадии на каждые 100 случаев РШМ, которые уже очевидны.
При раке молочной железы разрыв не столь впечатляющий, но всё-таки существенный. Максимум случаев диагностики заболевания на стадии in situ в Республике Саха (Якутия) - 9 на 100 выявленных инвазивных опухолей, в Сахалинской области - 6,5. Минимум на Чукотке - 0 случаев, в Еврейской автономной области и Республике Тыва - немногим больше 1 случая in situ на каждые 100 состоявшихся новообразований.
Наиболее драматичную по ожидаемым последствиям IV стадию заболевания имел каждый пятый онкобольной в обоих федеральных округах. По последнему показателю территории СФО и ДФО фактически вписываются в общероссийскую стагнацию уровня запущенности. Надо сказать, что за последние десять лет его снижение составило менее 2%.
Найти «потерявшихся»
Почему не происходит ожидаемый прорыв в ранней диагностике злокачественных новообразований и снижении смертности от них, хотя именно эти задачи были основными для федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» и системы диспансеризации? С таким вопросом редакция «МГ» обратилась к руководителю лаборатории эпидемиологии НИИ онкологии Томского НИМЦ доктору медицинских наук Лилии Жуйковой.
По словам эксперта, есть целый комплекс факторов, тормозящих гармонизацию системы профилактики рака. И речь не только о ранней диагностике, но также о высоком уровне выявления болезни в уже распространённой степени опухолевого процесса. Важно понимать: показатели запущенности злокачественных новообразований являются не столько медицинской, сколько социальной проблемой.
Дело в том, что в большей части «запущенных» случаев речь идёт о пациентах, поздно обратившихся в лечебные учреждения, не проходивших ни диспансеризацию, ни иные профосмотры. Данное явление ассоциировано с низкой грамотностью населения в вопросах здоровья, и конкретно - порядка оказания онкологической помощи в России. Люди мало знают о работе смотровых кабинетов, проведении диспансеризации и скрининга рака. Огромное значение имеет страх по отношению к раку, что приводит человека к позиции «страуса»: он не хочет ничего знать об этом.
Очевиден и феномен недостаточной онкологической настороженности специалистов первичного звена здравоохранения, их информированности о последовательности действий при подозрении на рак. В связи с этим часть онкобольных «теряется» на этапах обследования.
- На решение задачи своевременной диагностики онкопатологии хорошо работает информатизация отрасли. Мы это видим на примере Томской области, где разработана медицинская информационная система (МИС), в которую включены все государственные лечебные учреждения региона. В этой системе медработники подают извещения о каждом случае подозрения на рак или выявленного рака, в том числе, во время профилактических осмотров, - поясняет Лилия Жуйкова.
Данное извещение фактически является направлением пациента в онкологический диспансер. При этом его видят как в диспансере, так и в поликлинике по месту жительства. Таким образом, каждый человек с подозрением или установленным онкологическим диагнозом оказывается в поле зрения специалистов.
В информационной системе должны размещаться также результаты обследования. Нельзя ни в коем случае возлагать ответственность за сохранность результатов и их доставку «по адресу» на самих пациентов, подчёркивает эксперт. Причём, очень важно, чтобы была налажена связь именно между тем лечебным учреждением, которое направило человека на диагностику, и тем, где он эту диагностику проходил, так как зачастую это не одна и та же медицинская организация.
- Если продолжать выдавать результаты на руки пациентам в надежде на то, что они сразу же пойдут на консультацию к онкологу, то будут продолжать теряться и результаты, и пациенты. В то время как организация информационного обмена даёт медработникам возможность в случае необходимости активно выйти на «потерявшегося» онкобольного. Именно так система организации онкологической помощи должна работать в идеале, - считает Лилия Жуйкова.
Никогда не рано
- Вообще тот факт, что в нашей стране отсутствует какая-либо ответственность гражданина за своё здоровье - весьма серьёзная проблема, которая тоже затягивает достижение целевых показателей в противораковой работе. Если в данный момент государство возлагает ответственность за пациента на медицинских специалистов, то задачей ближайшего будущего всё-таки является осознанный контроль состояния здоровья самим человеком. Между тем, идея диспансеризации не нашла отклика у части россиян, - констатирует Л. Жуйкова.
На фоне роста количественных показателей диспансеризации, численность так называемого «серого» (находящегося вне поля зрения системы здравоохранения - авт.) населения, которое не хотело и не хочет обследоваться профилактически, если и уменьшается, то мало. Отчасти поэтому не снижается и уровень запущенности впервые выявленных злокачественных новообразований.
Отсутствие желания и внешних стимулов к сохранению собственного здоровья может быть обусловлено особенностями образа жизни, уровнем образованности, семейными традициями.
- Можем ли мы на это оказать влияние, и тем самым существенно изменить ситуацию если не по онкозаболеваемости, то хотя бы по своевременности диагностики рака с последующим эффективным лечением, а значит и снижением летальности? Можем. Я говорю о первичной профилактике рака, которая базируется как раз на просветительской миссии врачей в обществе. Необходимо информировать население о причинах развития опухолей и способах предупреждения этого процесса. Формировать такую осведомлённость необходимо как можно раньше. Звучат предложения делать это уже в детском саду. Мы пока считаем оптимальным для таких бесед школьный возраст, - продолжает Л.Жуйкова.
В Томске разработан тематический курс «Основы онкологии для школьников». Сотрудники НИИ онкологии и областного онкодиспансера проводят уроки здоровья для старшеклассников. По словам Лилии Жуйковой, слушатели по-разному реагируют на информацию: кто-то с интересом, кто-то пытается закрыться. Но в целом можно сказать, что целевая аудитория выбрана верно.
Что касается содержания таких уроков для школьников, оно должно, конечно, соответствовать их возрасту. Например, тема рака шейки матки (РШМ) вполне уместна, тем более что заболеваемость РШМ молодеет, в том числе, и по причине промискуитета уже в юношеском возрасте. В связи с этим подростки должны знать о возможности вакцинопрофилактики вируса папилломы человека и ассоциированных с ним видов рака.
Обязательно говорится о том, как важно женщинам регулярно проходить маммографию, а мужчинам делать анализ на ПСА. Разумеется, беседуя со старшеклассниками, медики ставят акцент на отказе от курения, как первичной профилактике рака лёгких.
- Мы транслируем ребятам, что ни в коем случае нельзя допускать формального отношения к осмотру у врача, даже если это просто производственный профосмотр или диспансеризация, с посылом полноценного осмотра, а не простого визирования «годен» или «здоров». Лучше быть неудобным пациентом и задать все интересующие вас вопросы, чем быть удобным и затем серьёзно заболеть. Нетрудно догадаться, что формализм в ходе профосмотров и диспансеризации – случай не редкий. Об этом говорит тот факт, что у людей, которые недавно «успешно» прошли профосмотр, вдруг выявляются запущенные онкологические заболевания, - поясняет Лилия Жуйкова.
Оптимизация в действии
О том, что российская система здравоохранения переживает настоящий кадровый кризис, не сказал только ленивый. Причиной дефицита специалистов в том числе, становится реорганизация лечебных учреждений. В частности, такие процессы идут в первичном звене на фоне активного обновления материально-технической базы медицинских организаций. В большинстве субъектов Сибири и Дальнего Востока диагностическое оборудование в ЛПУ различного уровня совершенствуется и преумножается, а вот кадры либо не появляются, либо мигрируют из государственных учреждений в частные, из провинции - в мегаполисы.
Страдает от этого прежде всего пациент: доступность медицинской помощи к «узкому» специалисту в поликлинике, к медсестре или акушерке в смотровом кабинете снижается. Между тем, в своё время смотровые кабинеты были открыты именно с целью раннего выявления новообразований видимой локализации.
- Фактором, который препятствует существенному прорыву эффективности профилактики рака и его раннего выявления, можно назвать организационные дефекты в системе здравоохранения. Но в этом плане картина неоднозначная, и очень многое зависит от конкретного организатора здравоохранения. В качестве примера приведу Колпашевскую районную больницу Томской области. Здесь главным врачом отлично налажен стоматологический скрининг, в ходе которого и в смотровых кабинетах, и в стоматологическом поликлиническом отделении обязательно проводится осмотр полости рта на опухолевую патологию с помощью стоматоскопов, - рассказывает Л. Жуйкова.
Возвращаясь к вопросу о «сером» населении, спрашиваю эксперта, как должен хороший организатор здравоохранения организовать работу с этой частью жителей своего региона, сельского района, городского микрорайона. По мнению руководителя лаборатории эпидемиологии НИИ онкологии Томского НИМЦ, на территориях с малой плотностью населения, удалённых от лечебных учреждений, на решение задачи профилактики и раннего выявления онкологических заболеваний должна быть направлена выездная работа врачебных бригад и мобильных диагностических комплексов. Практически в каждом субъекте Сибирского и Дальневосточного федеральных округов есть такие труднодосягаемые уголки, жители которых вряд ли сами поедут на диспансеризацию в ЦРБ. Поэтому, если нужны честные количественные цифры профосмотров, а главное - высокая выявляемость ранних форм злокачественных новообразований, не остаётся ничего иного, как лететь самолётом, плыть по реке, добираться по бездорожью на вездеходе туда, где люди в заложниках у географии.
Правда, работать с городскими жителями, когда на поликлинических участках не хватает ни врачей, ни медсестер, ничуть не проще. Даже если в поликлинике составят списки людей, а страховые компании направят им письма с приглашением на диспансеризацию, проходят профосмотры одни и те же граждане из раза в раз, из года в год. А кто не делал этого раньше, будет игнорировать их и впредь. Кто и как будет заниматься поиском и убеждением «серого» населения? Вопрос, не имеющий ответа.
Что касается социальной рекламы, популяризирующей здоровый образ жизни и профилактические осмотры, на телевидении её объём мизерный. Между тем в соцсетях, основной аудиторией которых являются люди молодого возраста, её нет вообще. И рассчитывать на то, что поток желающих пройти диспансеризацию существенно вырастет благодаря социальной рекламе, не приходится.
Что дальше?
Профилактика, если не иметь в виду вакцинацию - раздел здравоохранения, где в принципе трудно измерить результаты. Когда же речь идёт о профилактике онкозаболеваний, имеется в виду не превенция патологии (исключение – прививка против вируса папилломы человека), а её ранняя диагностика.
Для достижения этой цели, считает Лилия Жуйкова, крайне важно устранить кадровую проблему в отрасли. Требуется грамотное территориальное планирование кадрового обеспечения, увеличение мест в целевой ординатуре/аспирантуре и устранение известных причин, которые провоцируют «утечку» медиков из государственных медицинских учреждений Сибири и Дальнего Востока.
Эксперт также называет актуальной задачей дальнейшее развитие системы телемедицинских консультаций по всем разделам онкологической помощи. И, конечно, активное участие региональных органов исполнительной власти в развитии системы оказания онкопомощи населению.
Елена БУШ,
обозреватель «МГ»